Tapaturmavakuutus. Korvattava tapaturma. Vahinkoilmoitus. Tutkimuskulut.

Diaarinumero: 3033/38/07
Antopäivä: 01.06.2009

Kysymys on siitä, tuleeko vakuutusyhtiön maksaa lisää vakuutuskorvausta tapaturmavakuutuksen perusteella, kun vakuutetun polvessa todettiin lumilautailun jälkeen polven nivelkierukan repeämä. Yhtiö on korvannut venähdysvamman arvioidun osuuden.

VAATIMUKSET

Vakuutettu on tyytymätön vakuutusyhtiön tekemään korvauspäätökseen ja pyytää lautakunnan lausuntoa asiassa.

Hän vaatii korvausta polven nivelkierukan leikkauksen aiheuttamista kuluista.

VASTAUS

Vakuutusyhtiö pitää valitusta aiheettomana. Korvausta ei makseta 23.3.2007 jälkeiseltä ajalta.

Yhtiö toteaa vastauksessaan lautakunnalle, että tapaturmavakuutuksen perusteella korvataan sellaisia tutkimuskuluja, jotka ovat olleet riittävin tapaturmaisin epäilyin perusteltuja vamman syyn ja laajuuden selvittämiseksi. Korvaukset arvioidaan tapaturman sattumistavan, vahinkomekanismin voimakkuuden sekä aiheutuneen vamman välisen syy-yhteyden perusteella. Se, että oireita on ilmaantunut tapaturman jälkeen, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että kyseiset oireet olisivat suoranaista seurausta vakuutuksen perusteella korvaukseen oikeuttavasta tapaturmasta.

Vakuutusyhtiön mukaan oikean polven vamma ei johdu ulkoisesta syystä. Vahinkotapahtuma voidaan kuitenkin katsoa äkilliseksi liikkeeksi, josta vakuutuksen perusteella voidaan korvata venähdysvamman osuus. Vakuutetulle on maksettu korvausta venähdysvamman hoitokuluista 23.3.2007 saakka. Oikean polven oireiden pitkittymisen on epäilty johtuvan joko ulomman nivelkierukan repeämästä tai polvilumpion sijoiltaan menon jälkitilasta. Lääkäri on suositellut tähystysleikkauksen tekemistä. Se ei kuitenkaan ole lääketieteellisen tietämyksen mukaan tarpeellinen venähdysvamman hoitamiseksi. Sillä on selvitelty muita syitä oikean polven vaivoihin.

Lautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon osalta vakuutusyhtiö toteaa, että vakuutuksen perusteella korvataan vain vakuutusehtojen mukaisesta tapaturmasta aiheutuvia vammoja. Vakuutuskorvausten kannalta erittäin olennaista on vakuutetun vahinkoilmoituksessa antama tapahtumaselvitys. Korvauksiin ei ole oikeutta sillä perusteella, että vamma sopisi tapaturmaiseksi. Nyt vakuutusehtojen mukainen tapaturman määritelmä ei täyty vahinkoilmoituksessa annettujen tietojen perusteella. Tähystystoimenpide ei ole tarpeen venähdysvamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi, vaan se paranee itsestään yleensä muutamien viikkojen aikana.

SELVITYS

Lautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon Terveydenhuollon oikeusturvakeskukselta (TEO), joka on pyytänyt lausunnon ortopedian ja traumatologian dosentilta. TEO toteaa lausunnossaan, että vakuutettu oli ilmoituksensa mukaan loukannut oikean polvensa ja saanut mahdollisesti venähdysvamman mennessään 25.2.2007 laskettelurinteen hissiin. Hänellä todettiin 2.5.2007 polvinivelen tähystyksessä ulomman nivelkierukan repeämä ja mediaalinen nivelpurjemuodostuma. Ne hoidettiin nivelpurjeen typistämisellä ja kierukan osapoistolla. Ensimmäisen lääkärissäkäynnin 1.3.2007 tietojen mukaan vakuutetun polvi oli kipeytynyt rinteessä lumilaudalla ilman tapaturmaa. Polvi turposi kahden päivän kuluttua. TEO piti tätä tietoa myöhempiä tietoja luotettavampana tietona sen hetkisestä tilasta. TEO:n käsityksen mukaan vakuutetun polven ulomman nivelkierukan repeämä on mahdollisesti seurausta 25.2.2007 sattuneesta tai aiemmasta vahinkotapahtumasta. Kierukkarepeämä oli omiaan aiheuttamaan hoidon tarvetta enintään 23.5.2007 saakka.

Dosentti NN on todennut lausunnossaan mm., että kuvaukset tapaturman luonteesta ovat hieman vaihdelleet. Vakuutetun oman kuvauksen mukaan hän oli ottanut vauhtia oikealla jalalla, kun vasen jalka oli siteessä lumilaudalla. Vauhtia otettaessa tuntui kipua oikean polven oikeassa reunassa. Lääkäri on todennut 1.3.2007, että lumilaudalla 25.2.2007 ei ollut sattunut tapaturmaa, mutta sen jälkeen polvi oli turvonnut ja kipeytynyt. Lääkäri on todennut 19.3.2007, että lumilaudalla, hissin ala-asemalla oikea polvi oli jotenkin vääntynyt, ja 23.3.2007, että polvi vääntyi siirryttäessä lumilaudalla hissille. Dosentti NN tuo esiin traumaattiselle kierukkavauriolle tyypillisen kliinisen kuvan, selkeän leikkauslöydöksen, sitä vastaavan hoidon hyvän lopputuloksen ja degeneratiivisten löydösten puuttumisen. NN katsoi, että kyse oli tapaturmaperäisestä vammasta. Aivan epätavallista ei ole, että liikunnallinen ihminen tunnistaa vasta myöhemmin lievän venähdyksen vakavammaksi vaurioksi.

RATKAISU

Kyseiseen vahinkoon sovellettavien vakuutusehtojen kohdan

1 mukaan vakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturman hoitokuluista, invaliditeetista, tapaturmaisesta kuolemasta ja päiväkorvausta työkyvyttömyydestä sovitun vakuutusturvan mukaisesti.

Kohdan 1.1 mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta. Tapaturmaksi katsotaan myös lihaksen tai jänteen venähdysvamma, joka on aiheutunut äkillisestä liikkeestä tai voimanponnistuksesta ja jonka pääasiallisena syynä ei ole ollut vakuutetun sairaus tai ruumiinvika. Korvauksen edellytyksenä on, että lääkärinhoito aloitetaan viimeistään 14 vuorokauden kuluessa vammautumisesta.

Kohdan 12 mukaan jos korvattavaan vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan hoitokulujen, työkyvyttömyyden ja invaliditeetin korvausta vain siltä osin kuin ne ovat aiheutuneet tästä tapaturmasta.

Lautakunta toteaa, että vakuutettu on vahinkoilmoituksessaan kuvannut 25.2.2007 sattunutta tilannetta siten, että hänen vasen jalkansa oli kiinni (lumilaudan) siteessä hänen ottaessaan vauhtia oikealla jalalla. Vauhtia ottaessa alkoi tuntua kipua oikean polven oikeassa sivussa. Puhelimitse vakuutusyhtiölle antamassaan selvityksessä vakuutettu on kuvannut tilannetta samalla tavalla, joskin hän on todennut ottaneensa vauhtia aggressiivisesti. Edellisenä päivänä hän oli maannut selällään sohvalla, kun toisen ihmisen jalka osui hänen jalkaansa.

Lautakunta toteaa, että tapahtumakuvaukseen ei sisälly tapaturmaan viittaavia elementtejä. Oikea alaraaja on ollut tilanteessa vapaana ja vakuutettu on omalla lihasvoimallaan liikuttanut sitä, minkä jälkeen oikea polvi on kipeytynyt. Tilanteesta puuttuu tapaturman edellytyksenä oleva ulkoinen tekijä. Edellisenä päivänä sohvalla tapahtuneeseen tilanteeseen liittynyt ulkoinen tekijä, toisen henkilön jalan osuminen, on lautakunnan käsityksen mukaan myös ollut niin vähäinen, ettei sen voida arvioida aiheuttaneen puheena olevaa vammaa.

Näille alkuvaiheen tapahtumakuvauksille on annettava suurin näyttöarvo. Vakuutettu on myöhemmillä lääkärikäynneillä tarkentanut tapahtumakuvausta, mutta edelleenkään hän ei ole kuvannut selvää tapaturmaelementtiä. Lääkärinlausunnoissa on todettu, että hissiin noustessa "oikea polvi jotenkin vääntyi". Vakuutettu tunsi kipua jo hississä ja varsinkin seuraavassa laskussa.

Lautakunta toteaa, että pelkästään se, että vakuutetulla on myöhemmin todettu oikeassa polvessaan tapaturmaperäisiksi sopivia muutoksia sekä traumaattiselle kierukkavauriolle tyypillinen kliininen kuva, ei yksinään riitä osoittamaan vakuutusehtojen mukaisen vakuutustapahtuman olemassa oloa.

Lautakunnan käsityksen mukaan asiassa ei ole tullut osoitetuksi, että vakuutetun oikean polven nivelkierukkarepeämä ja sen hoidon tarve aiheutuisivat vakuutusehtojen mukaisesta tapaturmasta.

Lautakunnan käsityksen mukaan asiassa ei riidanalaisen kierukkavaurion hoitokulujen osalta myöskään ole kyse vakuutusehtojen tarkoittamasta äkillisestä liikkeestä tai voimanponnistuksesta aiheutuneesta venähdysvammasta.

Lautakunnan käsityksen mukaan vakuutusyhtiö on korvannut venähdysvamman osuuden asianmukaisesti. Lautakunta ei suosita lisäkorvausta.

Lautakunta oli yksimielinen.

 
Julkaistu 1.6.2009