YKSITYISTAPATURMAVAKUUTUS. KORVAUS SAIRAALAN YÖPYMISMAKSUSTA. EHDON SELKEYS JA KOHTUULLISUUS. ANNETUT TIEDOT.

Kohtuullisuus

Antopäivä: 12.10.2017

IT:lla on vakuutus Vahinkovakuutus Oy:ssä. IT kaatui 14.1.2016. Hänen vasen olkavartensa meni sijoiltaan ja olkavarren jänteet vaurioituivat niin, että vamma oli leikattava. Leikkaus tehtiin 31.3.2016 Terveystalossa. IT haki korvausta muun muassa sairaalan yöpymismaksusta. Vakuutusyhtiö lähetti 30.3.2016 korvauspäätöksen, jonka mukaan maksusitoumus suunniteltuun leikkaukseen myönnettiin. Päätöksen mukaan hoitokuluihin sisältyvät yksityisen tai yleisen sairaalan hoitopäivämaksut ja hoitopäivämaksu korvataan enintään kulloinkin Suomessa voimassaolevan yleisen sairaalan (keskussairaalan) maksutaulukon mukaan sairaalaoleskelun ajankohtana. Vakuutuksesta korvattiin yöpymismaksu 31.3.2016 yleisen sairaalan maksutaulukon mukaan, eli 38,80 euroa.

Asiassa on riitaa siitä, tuleeko vakuutusyhtiön korvata yöpymismaksu kokonaisuudessaan ja onko ehto, joka rajoittaa korvauksen yleisen sairaalan maksutaulukon mukaiseen maksuun kohtuuton sekä siitä, annettiinko vakuutuksenottajalle riittävästi tietoa vakuutuksen ehdoista vakuutuksen solmimishetkellä.

Vaatimukset IT vaatii, että vakuutusyhtiö korvaa 405,20 euron yöpymismaksun kokonaisuudessaan.

IT:n mukaan hänen tilansa leikkauksen jälkeen edellytti jäämistä Terveystalon tiloihin yöksi. Yöpymismaksu ei eroa muista korvattavista kuluista. Yöpymisellä oli suora syy-yhteys tapaturmaan. Maksun korvaamatta jättäminen on kohtuutonta.

Kun IT oli loukannut olkavartensa, hän soitti vakuutusyhtiöön ja kysyi, onko vakuutus voimassa ja koskeeko se tätä tapaturmaa. IT:lle vastattiin myöntävästi ja kerrottiin, että se korvaa kaikki tähän tapaturmaan liittyvät kustannukset tiettyyn vakuutussummaan saakka. Kyse oli kotivakuutuksesta, jonka sopimuksen oli solminut IT:n vaimo. Vakuutussopimuksen solmimishetkellä ei mainittu vakuutusehtojen yöpymismaksua koskevaa kohtaa. Tapaturmavakuutusta markkinoitaessa ei myöskään esimerkiksi mainittu, että jos loukkaantuminen on niin vakava, että leikkauspäivänä ei kykene menemään kotiin, on maksettava omasta yöpymisestä sairaalassa. IT teki itse muodollisen päätöksen jäädä yöksi, mutta hänen tilansa leikkauksen jälkeen oli sellainen, että muuta vaihtoehtoa ei ollut. Vaikka yöpymistä normaalisti ei korvattaisikaan, IT:n tilanne oli täysin poikkeuksellinen.

Vastaus Vakuutusyhtiö katsoo, että sen 30.5.2016 antama päätös on oikea ja sovellettavien vakuutusehtojen ja lainsäädännön mukainen.

Vakuutusyhtiö myönsi IT:lle maksusitoumuksen yllämainittuun leikkaukseen. Päätöksestä ilmoitettiin hänelle 30.3.2016 lähetetyssä korvauspäätöksessä, jossa myös informoitiin hoitopäivämaksujen korvausperiaatteesta. Kirjeessä viitattiin sovellettaviin ehtokohtiin, jotka IT oli saanut vakuutussopimuksen tekohetkellä.

IT jäi suunnitellusti yhdeksi yöksi sairaalaan. Vakuutusehtojen mukaan IT:n leikkauksen vuoksi korvattiin 38,80 euroa hoitopäivämaksuja ja hoitopäiväkustannuksen loppuosa veloitettiin IT:lta. IT haki 14.4.2016 saapuneella korvaushakemuksella korvausta loppuosasta. Hänelle postitettiin 18.4.2016 epäävä korvauspäätös. IT totesi 18.5.2016 vastaanotetussa oikaisupyynnössään yöpymisen olleen poikkeuksellinen ja samalla välttämätön leikkauksen jälkeen. Hän kertoi leikkaushaavan vuotaneen verta sekä virtsaamisen olleen mahdotonta leikkauksen jälkeen. Hän totesi myös päätöksen yöpymisestä olleen asianosaisten yhteinen. Uudelleenkäsittely ei aiheuttanut muutosta aikaisempaan päätökseen.

Vakuutusehtojen kohdan 72.2.2 mukaan hoitokuluihin sisältyvät yksityisen tai yleisen sairaalan hoitopäivämaksut. Hoitopäivämaksu korvataan enintään kulloinkin Suomessa voimassaolevan yleisen sairaalan (keskussairaalan) maksutaulukon mukaan sairaalaoleskelun ajankohtana. Yhtiö ilmoitti IT:lle toimitettujen vakuutusehtojen lisäksi maksusitoumuksen yhteydessä, että keskussairaalan tariffin ylittävää osaa ei vakuutusehtojen mukaan korvata. Yöpyminen oli yhtiön tietojen mukaan ainakin osittain suunniteltu, eikä siis kovinkaan yllättävä. Korvattavuuden arviointi ei ole tarveperusteinen vaan perustuu suoraan vakuutussopimukseen sovellettaviin ehtoihin.

Yksityiset vakuutussopimukset kuuluvat sopimusvapauden piiriin. Maksamalla vakuutusmaksun vakuutuksenottaja hyväksyy vakuutukseen sovellettavat ehdot. Alan yleinen korvauskäytäntö huomioon ottaen, rajoitusehto hoitopäivämaksujen korvattavuudesta ei ole ehdoton tai yllättävä tai hyvän vakuutustavan vastainen.

Ratkaisu Kuluttajansuojalain 4 luvun 1 §:n mukaan jos tässä laissa tarkoitetun sopimuksen ehto on kuluttajan kannalta kohtuuton tai sen soveltaminen johtaisi kohtuuttomuuteen, ehtoa voidaan sovitella tai jättää se huomioon ottamatta. Kohtuuttomuutta arvioitaessa otetaan huomioon sopimuksen koko sisältö, osapuolten asema, sopimusta tehtäessä vallinneet olot ja, jollei 2 §:stä muuta johdu, olojen muuttuminen sekä muut seikat.

Vakuutussopimuslain 5 §:n mukaan ennen vakuutussopimuksen päättämistä vakuutuksenantajan on annettava vakuutuksen hakijalle vakuutustarpeen arvioimiseksi ja vakuutuksen valitsemiseksi tarpeelliset tiedot, kuten tietoja vakuutusmuodoistaan, vakuutusmaksuistaan ja vakuutusehdoistaan. Tietoja annettaessa tulee kiinnittää huomiota myös vakuutusturvan olennaisiin rajoituksiin.

Lain 9 §:n mukaan jos vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutusta markkinoitaessa jättänyt vakuutuksenottajalle antamatta tarpeellisia tietoja vakuutuksesta tai antanut hänelle siitä virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, vakuutussopimuksen katsotaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää.

Mitä 1 momentissa säädetään, on vastaavasti voimassa, jos vakuutuksesta sen voimassaoloaikana on annettu puutteellisia, virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, joiden voidaan katsoa vaikuttaneen vakuutuksenottajan menettelyyn. Tämä ei kuitenkaan koske tietoja, jotka vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutustapahtuman sattumisen jälkeen antanut tulevasta korvauksesta.

Kotivakuutuksen vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2015 alkaen) kohdan 70.1 yksityistapaturmavakuutuksesta mukaan vakuutuksen tarkoituksena on korvata näiden ehtojen mukaisesti vakuutuksen voimassa ollessa vakuutetulle sattuneet tapaturmat.

Kohdan 70.2 mukaan vakuutuksesta maksetaan korvausta hoitokuluista, päiväkorvausta, haittakorvausta ja kuolemantapauskorvausta vakuutussopimuksen mukaisesti.

Kohdan 72.2.2 mukaan hoitokuluihin sisältyvät yksityisen tai yleisen sairaalan hoitopäivämaksut. Hoitopäivämaksu korvataan enintään kulloinkin Suomessa voimassaolevan yleisen sairaalan (keskussairaalan) maksutaulukon mukaan sairaalaoleskelun ajankohtana.

Lautakunta toteaa, että ehtokohdan ensimmäisen virkkeen mukaan korvattaviin hoitokuluihin sisältyvät yksityisen sairaalan hoitopäivämaksut. Ehtokohdan toisessa virkkeessä todetaan kuitenkin, että hoitopäivämaksu korvataan enintään yleisen sairaalan maksutaulukon mukaan. Ehtokohdasta käy riittävän selvästi ilmi, että hoitopäivämaksu korvataan enintään kulloinkin Suomessa voimassaolevan yleisen sairaalan maksutaulukon mukaan siitä riippumatta, onko sairaala yksityinen vai yleinen. Tapahtumahetkellä hoitopäivämaksu yleisessä sairaalassa oli 38,80 euroa. IT:lle on korvattu tätä summaa vastaava osa Terveystalon yöpymismaksusta.

IT:n mukaan vakuutussopimusta tehtäessä ei kerrottu ehdosta, joka rajoittaa hoitomaksun korvaavuutta, eikä esimerkiksi vakuutuksen markkinoinnissa mainittu, että leikkauksen jälkeen on maksettava omasta yöpymisestä sairaalassa. Vakuutussopimuslain 5 §:ssä ei edellytetä, että vakuutussopimuksen kaikki kohdat käydään läpi, vaan että kiinnitetään huomiota vakuutuksen keskeisiin ominaisuuksiin ja vakuutusturvan olennaisiin rajoituksiin. Sairaalan hoitopäivämaksun korvausmäärää rajoittava ehto ei ole sellainen vakuutusturvan olennainen rajoitus, että siitä olisi tullut vakuutusta otettaessa nimenomaisesti mainita.

IT:n mukaan hänelle olisi vahingon sattumisen jälkeen kerrottu vakuutusyhtiöstä, että vakuutus korvaisi kaikki tähän tapaturmaan liittyvät kustannukset tiettyyn vakuutussummaan saakka. Hän ei ole esittänyt väitettään tukevaa näyttöä. Vakuutussopimuslain 9 §:n 2 momentin mukaan vakuutuksenantajan tai sen edustajan vakuutustapahtuman sattumisen jälkeen tulevasta korvauksesta antama tieto ei myöskään sido vakuutusyhtiötä.

Asiassa on myös arvioitava, onko hoitomaksun korvaavuutta rajoittava ehto kohtuuton tai johtaisiko sen soveltaminen kohtuuttomuuteen. Kyse on vapaaehtoisesta tapaturmavakuutuksesta. Ehdolla rajoitetaan vain pientä osaa vakuutuksesta korvattavaksi tulevista kuluista. Lautakunta ei pidä ehtoa yleisellä tasolla kohtuuttomana eli tyyppikohtuuttomana. Tapauksessa ei ole myöskään ilmennyt seikkoja, joiden perusteella ehdon soveltamisen voitaisiin katsoa johtavan kohtuuttomuuteen.

Edellä esitetyn perusteella vakuutusyhtiön päätös on lain ja vakuutusehtojen mukainen eikä se johda kohtuuttomuuteen. Lautakunta ei suosita hyvitystä asiassa.

Päätös oli yksimielinen.

 
Julkaistu 12.10.2017